İstanbul LAA Kapatma: Sol Kulakçık Ağzının Kapatılması

Atriyal fibrilasyon (AF), kalbin kulakçıklarının düzensiz ve etkisiz kasıldığı bir ritim bozukluğudur ve inme riskini belirgin artırır. Kalp kapakçığından kaynaklanmayan AF’de inmeye yol açan pıhtıların çoğu, sol kulakçığa bağlı küçük bir cep olan sol kulakçık ağzında (sol atriyal apendiks, LAA) oluşur. LAA kapatma, bu cebin ağzının kasıktaki toplardamardan ilerletilen bir cihazla kapatılmasıdır. İşlem hastanenin anjiyografi laboratuvarında, eko eşliğinde yapılır.

Kimlere uygulanır?

AF’de inmeyi önlemenin temel yolu kan sulandırıcı (antikoagülan) ilaçlardır. ESC 2024 AF kılavuzu, uzun süreli kan sulandırıcı kullanımına engel durumu olan hastalarda inmeyi önlemek için LAA kapatmanın değerlendirilebileceğini belirtir. Bu grubun başlıca örnekleri:

• Kan sulandırıcı kullanırken ciddi veya tekrarlayan kanama (özellikle beyin kanaması ya da tedavi edilemeyen mide-bağırsak kanaması) geçirmiş hastalar
• Kanama riskini kalıcı olarak artıran ve düzeltilemeyen bir hastalığı olanlar
• İnme riski nedeniyle koruma gereken, ancak kan sulandırıcıyı uzun süre güvenle kullanamayacağı kalp ekibince değerlendirilen kişiler

İnme riski, yaş, tansiyon, diyabet, kalp yetmezliği, geçirilmiş inme ve damar hastalığı gibi etkenlerin birlikte değerlendirildiği risk skorlarıyla (ESC 2024 kılavuzunda CHA₂DS₂-VA) belirlenir. Kanama riskini artıran ve düzeltilebilen etkenler (kontrolsüz tansiyon, bazı ağrı kesiciler, aşırı alkol) önce ele alınır.

LAA kapatma, kan sulandırıcıyı sorunsuz kullanabilen hastalarda ilaç tedavisinin yerine geçen standart bir seçenek değildir. Ayrıca kalp kapak hastalığına bağlı AF’de (ör. orta–ciddi romatizmal mitral darlığı veya mekanik kapak) uygun değildir. Başka bir nedenle kalp ameliyatı olacak AF hastalarında ise kulakçık ağzının ameliyat sırasında cerrahi olarak kapatılması ayrı bir seçenektir.

İşlem nasıl yapılır?

1. Ön görüntüleme: TEE veya kalp BT ile kulakçık ağzının şekli ve boyutu ölçülür, içinde pıhtı olmadığı doğrulanır.
2. Anestezi: Görüntüleme yöntemine göre genel anestezi ya da sedasyon uygulanır; işlem TEE veya kalp içi eko eşliğinde yapılır.
3. Giriş ve transseptal geçiş: Kasıktaki toplardamardan kalbin sağ kulakçığına ulaşılır ve iki kulakçık arasındaki duvardan ince bir iğneyle sol kulakçığa geçilir.
4. Cihazın yerleştirilmesi: Uygun boyuttaki katlanmış cihaz kulakçık ağzına taşınır ve açılarak ağzı tıkar.
5. Kontrol ve serbest bırakma: Eko ve röntgenle cihazın konumu, sağlam oturduğu ve çevresinden kaçak olmadığı kontrol edilir; uygunsa cihaz serbest bırakılır.

İşlem sonrası ve iyileşme

• Çoğu hasta bir gece izlenir; ertesi gün eko ile kalp zarında sıvı birikmediği kontrol edildikten sonra taburcu olur.
• Kasık yarası iyileşene kadar birkaç gün ağır kaldırma ve yoğun egzersizden kaçınılır.
• Cihazın üzeri kalbin kendi dokusuyla örtülene kadar birkaç hafta ile birkaç ay kan sulandırıcı ya da ikili antiagregan tedavi kullanılır; ilaç türü kanama riskine göre seçilir.
• Genellikle işlemden birkaç hafta ile birkaç ay sonra TEE veya BT ile kontrol yapılır. Sonuca göre çoğu hasta uzun dönemde tek bir antiagregana geçer.
• AF devam ettiği için ritim ve nabız kontrolü, tansiyon ve diğer risk faktörlerinin yönetimi sürer.

Riskler

• Kalp zarı içine sıvı veya kan birikmesi (perikardiyal efüzyon/tamponat): İşlemin en önemli akut riskidir; ciddi olursa iğneyle boşaltma, nadiren ameliyat gerekir.
• Cihazın yerinden oynaması: Nadirdir; çoğunlukla kateterle geri alınır, bazen cerrahi gerekir.
• Cihaz üzerinde pıhtı: İlk aylarda oluşabilir; kontrol görüntülemesi bu yüzden önemlidir ve saptanırsa ilaç tedavisi düzenlenir.
• Cihaz çevresinden kaçak: Çoğu küçüktür; büyük kaçaklar inme riskini etkileyebilir.
• Diğer: Giriş yeri kanaması, inme, nadiren ölüm.

İşlemin riskleri, kan sulandırıcı kullanamamanın getirdiği inme riskiyle birlikte tartılır ve size özgü değerlendirme işlem öncesinde ayrıntılı olarak konuşulur.

Kalp ekibi kararı ve alternatifler

• Kan sulandırıcı ilaçlar: AF’de inmeyi önlemenin temel ve ilk tercih yoludur. Kanama sonrasında bile, kanamanın nedeni tedavi edildikten sonra çoğu hasta yeniden ilaç kullanabilir; bu olasılık LAA kapatmadan önce mutlaka değerlendirilir.
• Cerrahi kapatma: Başka bir nedenle kalp ameliyatı olacak AF hastalarında kulakçık ağzı ameliyat sırasında kapatılabilir.
• LAA kapatma: Uzun süre kan sulandırıcı kullanamayan, inme riski yüksek hastalarda kardiyolog, gerektiğinde nörolog ve gastroenteroloğun katıldığı ortak değerlendirmeyle önerilir.

AF ve belirtileri hakkında kalp ritim bozukluğu ve çarpıntı rehberini okuyabilirsiniz. Kan sulandırıcıların etkileri, kanama riski ve kullanım kuralları ise kan sulandırıcı ilaçlar rehberinde ayrıntılı olarak anlatılıyor.