Yazan: Doç. Dr. Seçkin Satılmış, Kardiyoloji Uzmanı
Son güncelleme:
Bilgilendirme amaçlıdır; muayene ve tedavinin yerini tutmaz. Tıbbi uyarı
Gelmeden önce
- İşlem öncesinde yemek borusundan eko (TEE) yapılır; kapak yapısı ve sol kulakçıkta pıhtı olup olmadığı bu tetkikle değerlendirilir.
- İşlemden önce genellikle 6 saat katı yiyecek yenmez; sıvı alımıyla ilgili talimat size ayrıca verilir.
- Kan sulandırıcı (varfarin, apiksaban, rivaroksaban, edoksaban, dabigatran), metformin, insülin ve diğer şeker ilaçlarının nasıl kullanılacağına hekiminiz karar verir; ilaçlarınızı kendiniz kesmeyin.
- Böbrek fonksiyonu ve kan sayımı kontrol edilir; ilaç, lateks veya kontrast madde alerjiniz varsa bildirin.
- Hamilelik ihtimali veya planı varsa mutlaka önceden söyleyin.
- Yanınızda bir refakatçi bulunsun; birkaç gün hastanede kalmaya hazırlıklı gelin.
Mitral kapak, sol kulakçık ile sol karıncık arasındaki kapaktır. İki temel sorunu olabilir: kapağın tam kapanmayıp kanı geriye kaçırması (mitral yetmezliği) ya da kapağın daralması (mitral darlığı). Uygun hastalarda her iki sorun da göğüs kafesi açılmadan, kasıktaki toplardamardan ilerletilen kateterlerle tedavi edilebilir: mitral yetmezliğinde klips ile kenar-kenara onarım, romatizmal mitral darlıkta balon valvüloplasti. İşlemler hastanenin anjiyografi laboratuvarında, eko eşliğinde yapılır.
Kimlere uygulanır?
Mitral yetmezliği: klips ile onarım (TEER)
Mitral yetmezliği iki farklı biçimde ortaya çıkar ve tedavi yaklaşımı buna göre değişir:
- Birincil (dejeneratif) mitral yetmezliği: Sorun kapağın kendisindedir (ör. yaprak sarkması, kopan kiriş). Ameliyata uygun hastalarda ilk tercih cerrahi kapak tamiridir. Ameliyat riski yüksek veya ameliyata uygun olmayan, kapak yapısı uygun ve belirtileri olan hastalarda klips ile onarım düşünülür.
- İkincil (fonksiyonel) mitral yetmezliği: Kapak sağlamdır; sorun genişlemiş ve zayıflamış kalp kasındadır. Önce kalp yetmezliği ilaçları ve gerekiyorsa özel kalp pili tedavisi en uygun düzeye getirilir. Buna rağmen belirtileri süren, kalp yapısı ve pompa gücü belirli ölçütleri karşılayan hastalarda ESC/EACTS kılavuzları klips ile onarımı önerir.
Mitral darlığı: balon valvüloplasti
Mitral darlığının en sık nedeni geçirilmiş akut romatizmal ateştir. Belirti veren anlamlı darlıkta (kapak alanı yaklaşık 1,5 cm² ve altı), kapak yapısı uygunsa balon valvüloplasti ilk tercih tedavidir. Kapağın aşırı kireçli olması, belirgin mitral kaçağı ya da sol kulakçıkta pıhtı bulunması bu işleme engel olabilir. Hamilelikte belirti veren ciddi darlıkta da uygun hastalarda başvurulabilecek bir seçenektir.
İşlem nasıl yapılır?
Mitral klips:
- Çoğunlukla genel anestezi uygulanır; işlem boyunca yemek borusundan eko (TEE) ile kapak izlenir.
- Kasıktaki toplardamardan kalbin sağ tarafına ulaşılır ve iki kulakçık arasındaki duvardan ince bir iğneyle sol kulakçığa geçilir (transseptal geçiş).
- Klips taşıyan kateter mitral kapağa yönlendirilir; klips kaçağın olduğu bölgede kapağın iki yaprağını yakalar.
- Eko ile kaçağın ne kadar azaldığı ve kapakta darlık oluşmadığı kontrol edilir; gerekirse klips yeniden konumlandırılır veya ikinci bir klips eklenir.
- Klips serbest bırakılır, kateterler çıkarılır ve kasıktaki giriş yeri kapatılır.
Balon valvüloplasti:
- Önceden yapılan TEE ile sol kulakçıkta pıhtı olmadığı doğrulanır.
- Lokal anestezi ve sakinleştirici altında kasıktaki toplardamardan girilir ve transseptal geçişle sol kulakçığa ulaşılır.
- Özel balon daralmış kapağın ortasına yerleştirilip kısa süre şişirilir; yapışmış kapak kenarları ayrılır.
- Kapak alanı ve basınç farkı ölçülür, eko ile kaçak gelişip gelişmediği kontrol edilir; gerekirse balon kademeli olarak büyütülür.
İşlem sonrası ve iyileşme
- Klips sonrasında çoğu hasta 1–3 gün hastanede izlenir; balon valvüloplasti sonrasında genellikle 1 gece yeterlidir.
- Kasık yarası iyileşene kadar birkaç gün ağır kaldırmaktan kaçınılır.
- Taburculuk öncesinde ve sonraki kontrollerde kapak işlevi ekokardiyografi ile izlenir.
- Atriyal fibrilasyonu olanlarda kan sulandırıcı tedavi sürer. Romatizmal kapak hastalığında ayrıca romatizmal ateş tekrarını önleyici tedavi gerekip gerekmediği değerlendirilir.
- İkincil mitral yetmezliğinde kalp yetmezliği ilaçları işlemden sonra da eksiksiz sürdürülür.
Riskler
Mitral klips: Giriş yeri kanaması, transseptal geçişe bağlı kulakçıklar arası küçük delik (çoğu kendiliğinden kapanır ya da önem taşımaz), klipsin tek yapraktan ayrılması, kaçağın yeterince azalmaması, kapakta darlık oluşması; nadiren kalp zarı içine kanama, inme ve acil cerrahi ihtiyacı.
Balon valvüloplasti: En önemli risk, kapak yaprağında yırtılmaya bağlı ciddi mitral yetmezliği gelişmesidir; bu durumda cerrahi gerekebilir. Ayrıca kalp zarı içine kanama, pıhtı atmasına bağlı inme ve giriş yeri sorunları görülebilir. Zamanla kapak yeniden daralabilir; uygun hastalarda işlem tekrarlanabilir.
İşleme özgü riskler ve size uygunluğu işlem öncesinde ayrıntılı olarak konuşulur.
Kalp ekibi kararı ve alternatifler
Mitral kapak hastalığında (kapak hastalıklarının genel anlatımı için kalp kapak hastalıkları rehberi) tedavi kararı kardiyolog, kalp cerrahı ve görüntüleme uzmanından oluşan kalp ekibinde verilir:
- Cerrahi tamir veya değişim: Birincil mitral yetmezliğinde ameliyata uygun hastalarda ilk tercihtir; romatizmal darlıkta kapak balona uygun değilse cerrahi seçilir.
- Transkateter girişim: Ameliyat riski yüksek veya ameliyata uygun olmayan, kapak yapısı uygun hastalarda.
- İlaç tedavisi: Kapak hastalığını düzeltmez; belirtileri ve kalp yetmezliğini kontrol eder. İkincil mitral yetmezliğinde tedavinin temelidir.
Mitral kapak hastalığına sık eşlik eden atriyal fibrilasyon hakkında kalp ritim bozukluğu ve çarpıntı rehberini, kan sulandırıcılar hakkında kan sulandırıcı ilaçlar rehberini okuyabilirsiniz.
Sık sorulan sorular
Mitral klips nedir?
Mitral klips, sızdıran mitral kapağın iki yaprağını ortadan birbirine tutturarak kaçağı azaltan küçük bir cihazdır. Kasıktaki toplardamardan kalbe ulaşılarak, göğüs açılmadan yerleştirilir. Tıbbi adı transkateter kenar-kenara onarımdır (TEER).
Mitral klips kimlere yapılır?
Belirti veren ciddi mitral yetmezliği olan ve açık kalp ameliyatı riski yüksek veya ameliyata uygun olmayan hastalarda, kapak yapısı uygunsa düşünülür. Kalp yetmezliğine bağlı (ikincil) mitral yetmezliğinde ise önce kalp yetmezliği ilaçları en uygun düzeye getirilir; buna rağmen belirtiler sürerse seçilmiş hastalarda uygulanır. Karar kalp ekibinde verilir.
Mitral klips kapağı tamamen düzeltir mi?
Amaç kaçağı belirgin azaltmak ve belirtileri hafifletmektir; kapak her zaman tamamen normale dönmez. Bazı hastalarda hafif bir kaçak kalabilir. Sonuç, işlem sırasında eko ile anlık olarak değerlendirilir ve kontrollerde izlenir.
Balon valvüloplasti nedir, kimlere yapılır?
Romatizmal mitral darlıkta, kapağın yapışmış kenarları kateterle ilerletilen özel bir balonla açılır. Belirti veren anlamlı mitral darlığı olan, kapak yapısı uygun, sol kulakçığında pıhtı bulunmayan ve belirgin mitral kaçağı olmayan hastalarda öncelikli tedavi seçeneğidir.
Mitral darlığında balon mu, ameliyat mı?
Kapak yapısı uygunsa balon valvüloplasti ameliyata göre daha az yıpratıcı bir seçenektir ve uygun hastalarda ilk tercihtir. Kapak çok kireçli ve kalınsa, belirgin kaçak eşlik ediyorsa veya sol kulakçıkta pıhtı varsa cerrahi kapak tamiri ya da değişimi daha uygun olabilir.
Mitral kapak girişimi sonrası kan sulandırıcı kullanılır mı?
Mitral kapak hastalarında atriyal fibrilasyon sıktır; varsa kan sulandırıcı tedavi işlemden sonra da sürer. Atriyal fibrilasyon yoksa klips sonrasında belirli bir süre antiagregan tedavi kullanılabilir. İlacın türü ve süresi hekiminiz tarafından belirlenir.
