İstanbul Kalp Deliği Kapatma: PFO ve ASD Kapatılması

Halk arasında “kalpte delik” denen durum, çoğunlukla sağ ve sol kulakçık arasındaki duvarda bulunan bir açıklıktır. Yetişkinlerde en sık iki tipi görülür: PFO (patent foramen ovale), doğumdan sonra kapanması gereken bir geçidin açık kalmasıdır; ASD (atriyal septal defekt) ise kulakçıklar arası duvarda gerçek bir doku eksikliğidir. Uygun hastalarda her ikisi de göğüs açılmadan, kasıktaki toplardamardan ilerletilen katlanabilir bir kapatma cihazıyla kapatılabilir. İşlem hastanenin anjiyografi laboratuvarında, eko eşliğinde yapılır.

Kimlere uygulanır?

PFO

PFO yetişkinlerin yaklaşık dörtte birinde bulunur ve çoğu kişide hiçbir soruna yol açmaz. Kapatma yalnızca seçilmiş durumlarda düşünülür:

• Başka bir nedeni bulunamayan (kriptojenik) inme geçirmiş, genellikle 60 yaş altındaki hastalarda, inmenin PFO ile ilişkili olma olasılığı yüksekse. Bu grupta kapatmanın ilaç tedavisine göre inme tekrarını azalttığı gösterilmiştir.
• Karar; beyin görüntülemesi, ritim izlemi (ritim Holter) ve diğer inme nedenlerinin araştırılmasından sonra kardiyolog ve nöroloğun birlikte değerlendirmesiyle verilir.
• Dalgıçlarda dekompresyon hastalığı gibi seçilmiş özel durumlarda da gündeme gelebilir.

Migren tek başına PFO kapatma nedeni değildir.

ASD

ESC 2020 erişkin doğumsal kalp hastalığı kılavuzuna göre:

• Kalbin sağ tarafında büyümeye (hacim yüküne) yol açan ASD’ler, akciğer damar direnci belirgin yükselmemişse, belirti olsun olmasın kapatılmalıdır.
• Akciğer damar direnci yükselmişse ileri değerlendirme gerekir; belirgin yüksekse kapatma zarar verebilir ve önerilmez.
• Cihazla kapatma, en sık tip olan “sekundum” ASD’de, delik boyutu ve kenar dokuları uygunsa tercih edilir. Diğer tipler (ör. sinüs venozus, primum) cerrahi gerektirir.

ASD uzun süre sessiz kalabilir; ileri yaşlarda eforla nefes darlığı, çarpıntı veya atriyal fibrilasyonla ortaya çıkabilir. Tanıda ekokardiyografi ilk basamaktır.

İşlem nasıl yapılır?

1. Anestezi ve görüntüleme: İşlem, yemek borusundan eko (TEE) ya da kalp içi eko eşliğinde yapılır; TEE kullanılacaksa genellikle genel anestezi veya derin sedasyon uygulanır.
2. Giriş: Kasıktaki toplardamara lokal anestezi altında ince bir kılıf yerleştirilir ve kateter kalbin sağ kulakçığına ilerletilir.
3. Ölçüm: Delikten sol kulakçığa geçilir. ASD’de deliğin gerilmiş çapı gerekirse ölçüm balonuyla belirlenir.
4. Cihazın yerleştirilmesi: Katlanmış halde taşınan, iki diskten oluşan cihaz önce sol, sonra sağ kulakçık tarafında açılarak duvarı iki yandan kavrar.
5. Kontrol ve serbest bırakma: Eko ve röntgenle cihazın konumu, çevre yapılara teması ve kalan geçiş kontrol edilir; uygunsa cihaz serbest bırakılır.

İşlem sonrası ve iyileşme

• Çoğu hasta bir gece izlenir; ertesi gün eko ile cihazın yeri kontrol edildikten sonra taburcu olur.
• Cihazın üzeri kalbin kendi dokusuyla örtülene kadar birkaç ay aspirin ve klopidogrel birlikte, ardından bir süre tek antiagregan kullanılır; ilaç türü ve süresi hekim tarafından belirlenir.
• Genellikle ilk 6 ay diş işlemleri öncesinde koruyucu antibiyotik önerilir.
• Kontrol ekoları ile cihazın konumu ve kalan geçiş izlenir.
• ASD kapatılan hastalarda sağ kalp boşluklarının zamanla küçülüp küçülmediği ve akciğer basıncı da eko ile takip edilir; ileri yaşta kapatılanlarda ritim bozukluğu açısından izlem sürer.

Riskler

• Ritim bozukluğu: PFO kapatma sonrasında, özellikle ilk haftalarda atriyal fibrilasyon görülme olasılığı artar; çoğu geçicidir. Çarpıntı hissedilirse hekime bildirilmelidir.
• Giriş yeri sorunları: Morarma, kan birikmesi, nadiren damar yaralanması.
• Cihaz üzerinde pıhtı: Nadirdir; antiagregan tedavinin düzenli kullanılması bu yüzden önemlidir.
• Cihazın yerinden oynaması: Nadir; çoğunlukla kateterle geri alınabilir, bazen cerrahi gerekir.
• Doku aşınması (erozyon): Çok nadir ama ciddi; özellikle ASD cihazlarında kalp duvarında aşınma ve kalp zarı içine kanamaya yol açabilir.
• Kalan küçük geçiş, nikel alerjisi, nadiren inme ya da kalp zarı içine kanama.

Kalp ekibi kararı ve alternatifler

• PFO’da ilaç tedavisi: Kapatmaya uygun olmayan veya kapatmayı istemeyen inme hastalarında antiagregan tedavi uygulanır; başka bir nedenle kan sulandırıcı gerekiyorsa o tedavi seçilir.
• ASD’de cerrahi kapatma: Deliğin tipi veya kenar dokuları cihaza uygun değilse ya da eşlik eden başka bir kalp sorunu ameliyatla düzeltilecekse tercih edilir.
• İzlem: Kalbi etkilemeyen küçük ASD’ler ve inme öyküsü olmayan kişilerde rastlantısal bulunan PFO’lar genellikle yalnızca izlenir.

Kalp deliği kapatma sonrasında kullanılan ilaçlar ve kanama riski hakkında kan sulandırıcı ilaçlar rehberini okuyabilirsiniz. Ani konuşma bozukluğu, yüzde kayma veya kol-bacakta güçsüzlük gibi inme belirtilerinde hemen 112 aranır.