İstanbul CTO Girişimi: Tam Tıkalı Kalp Damarının Açılması

Kronik total oklüzyon (CTO), bir kalp damarının en az üç aydır tamamen tıkalı olmasıdır. Anjiyo yapılan hastaların önemli bir kısmında en az bir damarda CTO görülür. Damar yavaş kapandığı için kalp çoğu zaman komşu damarlardan küçük köprü damarlar (kolateraller) geliştirir; bu yüzden birçok kişi kalp krizi geçirmeden yaşar ama eforla göğüs ağrısı veya nefes darlığı yaşar. CTO girişimi, bu tıkalı damarın uygun hastalarda kateterle açılıp stentlenmesidir ve standart balon ve stent işlemine göre daha uzun ve teknik olarak daha karmaşıktır.

Kimlere uygulanır?

Her tam tıkalı damarın açılması gerekmez. Güncel ESC kronik koroner sendrom kılavuzu, CTO girişiminin özellikle şu durumlarda düşünülmesini önerir:

• Uygun ilaç tedavisine rağmen göğüs ağrısı, sıkışma veya eforla nefes darlığı süren hastalar
• Tıkalı damarın beslediği bölgede geniş iskemi (kan akımı yetersizliği) gösterilmiş olması
• O bölgedeki kalp kasının canlı olması; bunun için stres eko, sintigrafi veya kalp MR kullanılabilir

Mevcut çalışmalar CTO girişiminin yaşam süresini ya da kalp krizi riskini ilaç tedavisine göre belirgin azalttığını göstermemiştir. Asıl kazanç, uygun hastada şikâyetlerin azalması ve yaşam kalitesinin artmasıdır. Bu nedenle şikâyeti olmayan ya da ilaçla iyi kontrol edilen hastalarda genellikle önerilmez.

İşlem nasıl yapılır?

1. Planlama: Önceki anjiyo görüntüleri ayrıntılı incelenir; tıkanıklığın uzunluğu, kireç yükü, giriş ve çıkış noktalarının şekli ve köprü damarların seyri değerlendirilir. Bazen koroner BT de yol haritası olarak kullanılır.
2. Çift giriş: Çoğunlukla iki ayrı giriş yeri (iki bilek, ya da bilek ve kasık) kullanılır. Böylece hem tıkalı damara hem de onu besleyen köprü damarlara aynı anda boya verilerek tıkanıklığın iki ucu birlikte görülür.
3. İleri yönde tel geçişi (antegrad): Farklı sertlik ve uçlarda özel teller, destek kateterleri eşliğinde tıkanıklığın içinden kademeli olarak ilerletilir.
4. Geri yönde yaklaşım (retrograd): İleri yön mümkün değilse tele, köprü damarlar üzerinden tıkanıklığın arka ucundan ulaşılabilir.
5. Damar duvarı içinden geçiş ve yeniden giriş: Uygun durumlarda tel damar duvarının katmanları arasından ilerletilip tıkanıklığın ötesinde gerçek damar boşluğuna geri döndürülür.
6. Balon ve stent: Tel geçtikten sonra damar balonla genişletilir ve genellikle birden fazla ilaçlı stentle kaplanır. Stentin iyi açıldığı çoğu zaman damar içi görüntülemeyle (IVUS) kontrol edilir.

İşlem lokal anestezi ve gerektiğinde sakinleştiriciyle, hasta uyanıkken yapılır; uzun sürdüğü için sırtüstü uzun süre yatmak yorucu olabilir.

Gerçek bir vakadan: tam tıkalı sağ kalp damarı nasıl açılır?

Aşağıdaki adımlar, anjiyografi laboratuvarında tam tıkalı bir sağ koroner damarın açılmasını anlatan bir işlemden alınmıştır. Tırnak içindeki cümleler, işlemi yapan hekimin o sırada yaptığı açıklamalardır.

1. Tıkalı damarın haritasını çıkarmak. Damar tamamen tıkalı olduğu için tıkanıklığın ötesi doğrudan görünmez. Önce karşı taraftaki damara boya verilir ve köprü damarlar üzerinden tıkalı damarın tersten dolup dolmadığına bakılır.

   “Öncelikle bunun diğer taraftan izi var mı diye bakıyorum. Bakın bu sağ damarın tersten doluşu. Demek ki kocaman bir sağ damar var.”

2. Tel ile doğru yolu bulmak. Damarın nereye devam ettiği anlaşıldıktan sonra ince bir tel tıkanıklığın içinden, damarın gerçek yolunu izleyecek şekilde ilerletilir.

   “Telle doğru hattı tespit edip geçtik.”

3. Balonla yol açmak. Tel geçtikten sonra küçük balonlarla tıkanıklık kademeli olarak genişletilir. Akım her zaman ilk balonda gelmez; birkaç kez tekrarlamak gerekebilir.

   “Bakın şu an hâlâ gelmedi. Son balondan sonra bakın, kocaman damar çıktı.”

4. Destek telleri ve stentler. Damar hazırlandıktan sonra ek destek telleri gönderilir ve stent yerleştirilir. Uzun tıkanıklıklarda tek stent yetmeyebilir.

   “İlk stentten sonra yine akım gelmedi. Sonra ikinci stenti koyuyoruz. Şu an bakın, akım tam geldi.”

5. Stentin içini düzeltmek ve akımı doğrulamak. Stentlerin damar duvarına tam oturması için ek balon şişirmeleri yapılır ve damarın sonuna kadar akımın geldiği görülene kadar beklenir.

   “Stentin içini revize etmek için ekstra balonlar tekrar kullanıyoruz. Bakın, tam akım sağlandı.”

Bu vaka, CTO işlemlerinin neden deneyim ve sabır gerektirdiğini de gösteriyor: tıkalı damarın yolu dolaylı işaretlerden bulunur, akım birkaç adımda gelir ve işlem boyunca damar duvarının zarar görme riski gözetilir. Hekimin işlem sırasında belirttiği gibi, “Bu tam tıkalı bir damar açma işlemi. Damar yırtılabiliyor.” Bu nedenle kimin bu işlemden fayda göreceği, işlemden önce ayrıntılı olarak değerlendirilir.

İşlem sonrası ve iyileşme

• Çoğu hasta bir gece izlenip ertesi gün taburcu olur.
• Uzun işlem ve fazla kontrast madde nedeniyle böbrek fonksiyonu kontrol edilir; yeterli sıvı alımı önemlidir.
• Uzun süreli röntgen kullanımına bağlı olarak nadiren sırtta, haftalar sonra kızarıklık veya deri değişikliği gelişebilir; fark edilirse hekime bildirilmelidir.
• Kan sulandırıcı tedavi ve kontroller, diğer stent işlemlerinde olduğu gibi uygulanır.

Riskler

CTO girişimi, standart balon ve stent işlemine göre daha yüksek risk taşır ve açılma başarısı da daha düşüktür. Başarı; tıkanıklığın uzunluğuna, kireç yüküne, daha önce denenmiş olup olmamasına ve köprü damarların yapısına göre belirgin değişir. İşlem öncesinde size özgü başarı olasılığı ve riskler açıkça konuşulur.

• Giriş yeri: Morarma, kan birikmesi; iki giriş kullanıldığı için bu riskler biraz artar.
• Damar delinmesi (perforasyon): Nadir ama CTO girişimlerinde standart işlemlere göre daha sık görülür; kalp zarı içine kanamaya (tamponat) yol açabilir ve acil müdahale gerektirebilir.
• Kontrast maddeye bağlı böbrek bozulması: Özellikle önceden böbrek hastalığı olanlarda.
• Radyasyona bağlı deri hasarı: Uzun işlemlerde nadir görülür.
• Diğer: Köprü damarların veya yan dalların zarar görmesi, işlem sırasında kalp kası hasarı, ritim bozukluğu; nadiren inme ve ölüm.

Kalp ekibi kararı ve alternatifler

• İlaç tedavisi: Her CTO hastasında temel tedavidir. Göğüs ağrısını azaltan ilaçlar, kolesterol düşürücü ve kan sulandırıcılarla birçok hasta şikâyetsiz yaşar.
• Bypass ameliyatı: Birden fazla damarda ciddi darlık, özellikle diyabetle birlikte ya da sol ana koroner hastalığı varsa, bypass daha uygun seçenek olabilir. Karar kardiyolog ve kalp cerrahından oluşan kalp ekibinde verilir.
• CTO girişimi: İlaca rağmen şikâyeti süren, canlı kalp kasında geniş iskemisi olan ve damar yapısı uygun hastalarda planlı olarak yapılır.

Tıkalı damar belirtilerini ve tanı sürecini kalp damar tıkanıklığı belirtileri rehberinde okuyabilirsiniz. Tanı ve damar haritası için ilk adım genellikle koroner anjiyografidir.