Ana Damar Tıkanıklığı (Sol Ana Koroner Darlığı): Stent mi Bypass mı?

Sol ana koroner darlığında stent mi, bypass mı? Bu soruya tek bir doğru cevap yoktur. Cevap damarın yapısına, darlığın yaygınlığına ve kişinin genel sağlığına göre değişir. Önce “ana damar” kelimesinin ne anlama geldiğini netleştirmek gerekir, çünkü halk arasında kastedilen damarla tıpta kastedilen damar aynı değildir. Bu rehber ana damarın ne olduğunu, darlığının neden ayrı bir önem taşıdığını ve tedavi kararının nasıl verildiğini anlatır.

Ana damar nedir? Halkın dediği ile tıptaki fark

Kalbi iki ana koroner damar besler: sağ koroner arter ve sol ana koroner arter. Sol ana koroner arter (LMCA), aortun hemen başından çıkan, yalnızca birkaç santimetrelik kısa bir gövdedir. Bu kısa gövde kısa sürede ikiye ayrılır. Biri kalbin ön yüzünü besleyen ön inen damar (LAD), diğeri yan ve arka yüzünü besleyen sirkumfleks damar (Cx) olur.

Günlük dilde “ana damar” denince çoğu zaman bu iki büyük daldan biri, en sık da ön inen damar kastedilir. Kardiyolog ise “ana damar” derken yalnızca bu ikisinin çıktığı ortak gövdeyi kasteder.

Doç. Dr. Seçkin Satılmış: “Biz sadece ana damar diye bu iki damarın oluşumuna deriz.”

Ana damar darlığı neden ayrı bir önem taşır?

Peki kısacık bir damar neden bu kadar önemli? Çünkü tek bir gövde, iki büyük damarın kanını birden taşır. Sol ana koroner, kalbin en çok iş gören bölümü olan sol karıncığın büyük kısmını besler.

Diğer damarlardaki bir darlık kalbin bir bölgesini etkiler. Sol ana koronerdeki bir darlık ise iki bölgeyi aynı anda etkiler. Bu yüzden kılavuzlar anlamlı sol ana darlığını, şikâyet az olsa bile, kalp krizi ve ölüm riskini azaltmak için tedavi edilmesi gereken bir durum olarak görür. Aynı mantık, bu bölgeye yapılan girişimin de ayrıca özen gerektirmesinin nedenidir.

Ana damar tıkanıklığı belirtileri nelerdir?

Belirtiler, diğer kalp damar darlıklarından farklı değildir. En tipik belirti yürürken, yokuş ya da merdiven çıkarken, heyecanlanınca gelen ve dinlenince birkaç dakikada geçen göğüs sıkışmasıdır. Hastalar bunu çoğu zaman “göğsüme biri oturmuş gibi” ya da “mengene gibi” diye tarif eder.

• Göğüste baskı, sıkışma veya yanma; sol kola, çeneye ya da sırta yayılabilir
• Eforla gelen nefes darlığı ve çabuk yorulma
• Daha önce yürünen mesafenin yürünememesi

Peki her ana damar darlığı belirti verir mi? Hayır. Özellikle şeker hastalarında ve ileri yaşta darlık sessiz ilerleyebilir. Bazı kişilerde ilk bulgu efor testinde yaygın kanlanma bozukluğu, bazılarında ise doğrudan kalp krizidir. Ayrıntılı belirti listesi için kalp damar tıkanıklığı belirtileri ve göğüs ağrısı rehberlerine bakabilirsiniz.

Tanı: anjiyo, FFR ve IVUS

Şüphe ilk basamakta EKG, ekokardiyografi ve stres testleriyle doğar. Koroner BT anjiyografi sol ana koroneri çoğu zaman iyi gösterir. Ayrıntılı değerlendirme ise koroner anjiyografi ile yapılır.

Sol ana koroner, anjiyoda değerlendirmesi en zor bölgelerden biridir. Damar kısadır, ağzı aorta yakındır ve dallara ayrılır. Bu yüzden orta derecede görünen darlıklarda iki ek ölçüm sık kullanılır:

• FFR (damar içi basınç ölçümü): İnce bir basınç teliyle darlığın ötesindeki basınç ölçülür. FFR değerinin 0,80 ve altında olması, darlığın kan akımını anlamlı biçimde kısıtladığını gösterir.
• IVUS (damar içi ultrason): Damarın içinden çekilen ultrason görüntüsüdür. Damar çapını ve plağın yapısını milimetrik gösterir. Sol ana koronerde hem darlığın anlamını değerlendirmede hem de stentin damara tam oturup oturmadığını kontrol etmede özellikle yararlıdır.

Her tıkalı damar açılmaz: %70 eşiği ve FFR

Anjiyoda görülen her darlık stent gerektirmez. Kararı görüntüdeki yüzde değil, darlığın kalp kasına giden kanı gerçekten kısıtlayıp kısıtlamadığı ve kişinin şikâyeti belirler.

Doç. Dr. Seçkin Satılmış: “Her tıkalı damarı açmıyoruz. Çünkü şikâyete neden olmayan tıkalı damarları açmanın görüntüden başka yararı olmayabilir.”

Eşikler bir merdiven gibi düşünülebilir:

• %50’nin altı: Genellikle anlamlı sayılmaz; ilaç tedavisi ve risk faktörü kontrolü çoğu zaman yeterlidir.
• %50–69: Orta derece darlık. Sol ana koronerde bu düzey anlamlı kabul edilir; sınırda görünen darlık FFR veya IVUS ile doğrulanır. Diğer damarlarda karar çoğu zaman FFR gibi ölçümlerle verilir.
• %70 ve üzeri: Diğer damarlarda genellikle anlamlı kabul edilir; yine de şikâyet ve kanlanma bozukluğu ile birlikte değerlendirilir.
• %90 ve üzeri: Çoğu zaman kan akımını kısıtlar.

Neden gereksiz stentten kaçınılır? Çünkü her stent, ileride yeniden daralma ya da pıhtı riski taşır. Gereksiz bir işlem damar duvarına da zarar verebilir. Şikâyet yaratmayan ve kan akımını kısıtlamayan bir yan dal darlığında kolesterol ilacı ve antiagregan (ör. asetilsalisilik asit) ile izlem çoğu zaman yeterlidir.

Sol ana koroner bu kuralın önemli istisnasıdır. Burada anlamlı darlık, şikâyet hafif olsa bile tedavi gerektirir; çünkü amaç yalnızca ağrıyı azaltmak değil, kalp krizi ve ölüm riskini düşürmektir.

Stent mi bypass mı? Kararı kim, neye göre verir?

Tıp dünyası uzun yıllar sol ana koroner darlığında ilk seçenek olarak bypass ameliyatını gördü. İlaçlı stentlerin ve damar içi görüntülemenin gelişmesiyle, uygun seçilmiş hastalarda stent de kabul gören bir seçenek hâline geldi. Bugün karar tek bir hekime değil, kalp ekibine (Heart Team, halk arasında “konsey”) bırakılır. Bu ekipte girişimsel kardiyolog ve kalp cerrahı birlikte yer alır; kararın son sözü bilgilendirilmiş hastanındır.

Karmaşıklık: SYNTAX skoru

SYNTAX skoru, anjiyodaki darlıkların sayısını, yerini, uzunluğunu, kireçlenmesini ve dallanma yapısını puanlayan bir ölçektir. Puan yükseldikçe damar hastalığı daha karmaşıktır.

Diğer belirleyiciler

Karar yalnızca skora dayanmaz. Kalp ekibi şu soruları birlikte tartışır:

• Damar sayısı: Darlık yalnızca sol ana koronerde mi, yoksa başka damarlarda da yaygın darlık var mı?
• Diyabet: Şeker hastalarında damar hastalığı daha yaygındır; çok damar tutulumu varsa bypass öne çıkar.
• Kalp pompa gücü: Pompa gücü belirgin düşükse bypass çoğu zaman tercih edilir.
• Yaş ve kırılganlık: İleri yaş ve kırılganlık ameliyat riskini artırır.
• Eşlik eden hastalıklar: Ağır akciğer hastalığı, böbrek yetmezliği ya da daha önce geçirilmiş göğüs ameliyatı ameliyat riskini yükseltir.
• Kan sulandırıcı kullanabilme: Stent sonrası bir süre iki kan sulandırıcı gerekir; bunu kullanamayacak kişide bypass öne çıkabilir.

Stentin bypass’a yakın sonuç vermesi için üç koşul

Sol ana koroner stentinin iyi sonuç vermesi, genel bir ilke olarak üç koşula bağlıdır:

1. Kalp ekibi kararı: Hastanın bu yönteme uygun olduğu kardiyolog ve cerrah tarafından birlikte değerlendirilmiş olmalıdır.
2. İşlem deneyimi: Sol ana koroner girişimi, çatallanma tekniklerine hâkim, bu işlemleri düzenli yapan ve kalp cerrahisiyle birlikte çalışan ekiplerde yapılmalıdır. Kılavuzlar da operatör ve merkez deneyimini bu işlem için önemli bir ölçüt sayar.
3. Güncel malzeme ve görüntüleme: Yeni nesil ilaçlı stentler kullanılmalı, stentin damara tam oturduğu çoğu zaman IVUS gibi damar içi görüntülemeyle doğrulanmalıdır.

Bu koşullar sağlanamıyorsa bypass ameliyatı daha güvenli bir seçenek olabilir. Nedeni, sol ana koronerdeki bir stentin tıkanmasının iki büyük dalı birden etkilemesidir.

Doç. Dr. Seçkin Satılmış: “Bu 3’ü olmazsa ameliyat stentten üstün olabilir. Çünkü buraya koyduğunuz stent tıkandığında 2 damar ani tıkandığı için ölümcül olabilir.”

İşlemin kendisi balon ve stent tedavisi sayfasında adım adım anlatılmıştır.

Uzun vadede stent ve bypass nasıl karşılaştırılır?

Sol ana koroner hastalığında stent ve bypass’ı karşılaştıran iki büyük çalışma EXCEL ve NOBLE’dır. Her ikisi de çoğunlukla düşük ve orta karmaşıklıktaki hastaları beş yıl izlemiştir. Ölüm açısından iki yöntem arasında kesinleşmiş bir fark gösterilmemiştir. EXCEL’de ölüm, kalp krizi ve inmenin toplamı iki grupta benzerdi; stent grubunda ölüm sayıca biraz fazlaydı ama bu fark kesin kabul edilmedi. NOBLE’da ise stent grubunda ciddi kalp ve damar olaylarının toplamı daha sık görüldü; farkı büyük ölçüde işlemden bağımsız kalp krizleri ve yeniden girişimler oluşturdu. İki çalışmada da stent grubunda ilerleyen yıllarda yeniden girişim ihtiyacı daha sıktı. Bypass’ın yükü ise daha çok ilk haftalarda, ameliyat ve iyileşme döneminde toplanır.

Kısacası stent daha hızlı toparlanma, bypass ise yıllar içinde daha az yeniden işlem sunar. Hangisinin ağır basacağı kişiye göre değişir. Sonuçlar ve riskler kişiden kişiye farklılık gösterir.

Tedaviden sonra ne olur?

Stent ya da bypass hastalığın kendisini, yani damar sertliğini ortadan kaldırmaz. Tedavinin kalıcı olması büyük ölçüde işlemden sonraki yıllara bağlıdır:

• Kan sulandırıcılar hekimin belirlediği süre boyunca aksatılmadan kullanılır. Ayrıntılar için kan sulandırıcı ilaçlar rehberine bakabilirsiniz.
• LDL kolesterol en az 70 mg/dL’nin altında olmalıdır; güncel Avrupa kılavuzu 55’in altını önerir ve başlangıca göre en az yarı yarıya düşüş. Hedefler için kolesterol kaç olmalı sayfasına bakın.
• Sigara tamamen bırakılır; tansiyon ve şeker hedefte tutulur.
• Kalp rehabilitasyonuna katılım ve düzenli hareket önerilir.

Ne zaman kardiyoloğa gitmeli?

• Eforla gelen, dinlenince geçen göğüs sıkışması ya da nefes darlığı yaşıyorsanız
• Efor testi, BT anjiyo veya sintigrafide ana damar darlığından ya da yaygın kanlanma bozukluğundan söz edildiyse
• Anjiyonuzda sol ana koroner darlığı saptandıysa ve tedavi seçenekleri size ayrıntılı anlatılmadıysa
• Stent ya da bypass sonrasında eski şikâyetleriniz geri döndüyse
• Diyabet, sigara ve ailede erken kalp hastalığı gibi birden fazla risk faktörünüz varsa

Ana damar darlığında doğru tedavi, damarın haritasıyla kişinin kendi durumunun birlikte okunmasıyla seçilir. Göğüste baskı 5 dakikadan uzun sürüyor ya da dinlenmekle geçmiyorsa randevu beklemeyin; hemen 112’yi arayın.