Kalp Yetmezliği: EF Değeri, Belirtiler ve Tedavi Seçenekleri

Kalp yetmezliği yalnızca kalbi mi etkiler? Hayır, bütün vücudu etkiler. Kalp yeterince pompalayamadığında kan geriye doğru birikir: akciğerlerde nefes darlığı, bacaklarda şişlik, karında sıvı olarak ortaya çıkar. Böbrek ve karaciğer de bu yükten payını alır. İyi haber şudur: bugün kalp yetmezliğinde hem şikâyetleri azaltan hem de yaşam süresini uzatan ilaçlar ve cihazlar vardır. Erken tanı ve düzenli takip, bu tedavilerden en çok yararlanmanın yoludur.

Kalp yetmezliği nedir? EF değeri ne anlama gelir?

Kalp yetmezliği, kalbin vücudun ihtiyacı kadar kan pompalayamaması ya da bunu ancak içindeki basıncı yükselterek yapabilmesidir. Adı korkutucu olsa da “kalp durdu” demek değildir. Kalp çalışır; ama ya yeterince güçlü kasılamaz ya da yeterince gevşeyip dolamaz.

Peki bunu hangi sayı gösterir? EF (ejeksiyon fraksiyonu, LVEF). EF, sol karıncığın her atımda içindeki kanın yüzde kaçını dışarı attığını gösterir ve ekokardiyografiyle (kalp ultrasonu) ölçülür. Normal kalp her atımda kanın hepsini değil, yarısından biraz fazlasını pompalar. Bu yüzden normal EF %100 değil, genellikle %50 ve üzeridir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2021 kılavuzu kalp yetmezliğini EF’ye göre üç gruba ayırır:

Korunmuş EF’li tip çoğu zaman gözden kaçar. Kalp kasılır ama sertleştiği için rahatça gevşeyip dolamaz; tıptaki adıyla diyastolik disfonksiyon. Özellikle ileri yaşta, kadınlarda, yüksek tansiyonu, şekeri ve fazla kilosu olanlarda sık görülür. Bu yüzden “EF’im normal” demek, “kalp yetmezliğim olamaz” demek değildir.

Kalp yetmezliği belirtileri

Belirtiler çoğunlukla sinsi başlar ve “yaşlandım” diye geçiştirilir. Kalp yetmezliğini düşündüren dört tipik belirti vardır:

1. Eforla nefes darlığı: Önce merdivende, yokuşta; ilerledikçe düz yolda ve günlük işlerde.
2. Düz yatamama: Rahat nefes almak için iki üç yastık gerekir. Gece nefessiz uyanıp oturunca rahatlamak da aynı sorunun işaretidir.
3. Ayak ve bacak şişliği: Akşamları artar; parmakla bastırınca iz kalır.
4. Hızlı kilo artışı: Birkaç günde gelen kilo yağ değil, vücutta biriken sudur.

Bunlara çabuk yorulma, iştahsızlık, gece sık idrara çıkma, çarpıntı ve karında şişlik eşlik edebilir.

Peki her nefes darlığı kalpten mi? Hayır. Akciğer hastalıkları, kansızlık, kondisyon kaybı ve kilo fazlalığı da nefes darlığı yapar. Masum nefes darlığı dinlenince hızla geçer ve yatınca artmaz. Kalp kaynaklı nefes darlığı ise giderek daha az hareketle gelir ve yatınca artar.

Kalp yetmezliği neden olur?

En sık iki neden kalp damar hastalığı (geçirilmiş kalp krizi dahil) ve uzun süre kontrolsüz kalan yüksek tansiyondur. Diğer başlıca nedenler:

• Kalp kapak hastalıkları (daralma ya da kaçak)
• Kalp kası hastalıkları (kardiyomiyopatiler) ve kalp büyümesi
• Uzun süre hızlı seyreden ritim bozuklukları, özellikle atriyal fibrilasyon
• Şeker hastalığı, obezite ve kronik böbrek hastalığı
• Uzun süreli fazla alkol kullanımı
• Kalp kası iltihabı (miyokardit), bazı kemoterapi ilaçları ve radyoterapi
• Tiroid hastalıkları ve ciddi kansızlık

Stabil bir hastayı birden kötüleştiren tetikleyiciler de vardır: enfeksiyonlar, tuzlu beslenme, ilaçların aksatılması, kontrolsüz tansiyon, yeni başlayan ritim bozukluğu ve bazı ağrı kesiciler. Steroid olmayan iltihap giderici ağrı kesiciler (NSAİİ) vücutta tuz ve su tutar; hekime sormadan kullanmayın.

Tanı: hangi tetkikler yapılır?

Tanı üç ayak üzerinde durur: şikâyetler ve muayene, kan testi, kalp ultrasonu.

• NT-proBNP veya BNP: Kalp kası zorlandığında kana salınan hormonlardır. Şikâyetleri yavaş gelişen kişide NT-proBNP 125 pg/mL’nin, BNP 35 pg/mL’nin altındaysa kalp yetmezliği olası değildir. Ani nefes darlığıyla acile gelen hastada bu sınırlar 300 ve 100 pg/mL’dir. Ayrıntılar için NT-proBNP ve BNP testi rehberine bakabilirsiniz.
• Ekokardiyografi: Tanının temelidir. EF’yi, kalp boşluklarının büyüklüğünü, duvar kalınlığını, kapakları ve gevşeme bozukluğunu gösterir. Ayrıntı için ekokardiyografi sayfasına göz atabilirsiniz.
• EKG: Ritim bozukluğu, eski kalp krizi izleri ve iletim bozukluklarını gösterir.
• Kan tahlilleri: Hemogram, böbrek ve karaciğer testleri, sodyum-potasyum, şeker, tiroid, ferritin ve demir doygunluğu.
• Akciğer grafisi ve gerektiğinde kalp MR’ı, koroner anjiyografi ya da BT anjiyografi.

Şikâyetlerin ağırlığı da tedaviyi yönlendirir. Günlük dilde bu, NYHA sınıflamasıyla anlatılır:

Kalp yetmezliği tedavisi

Tedavinin iki amacı vardır: şikâyetleri gidermek ve kalbin daha fazla yıpranmasını önlemek. İlaç seçimi ve dozunu hekiminiz belirler.

Düşük EF’de dört temel ilaç grubu

ESC 2021 kılavuzu ve 2023 güncellemesine göre EF’si %40 ve altında olan hastalarda yaşam süresini uzattığı ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiş dört temel ilaç grubu vardır:

1. ACE inhibitörü ya da anjiyotensin reseptör-neprilisin inhibitörü (ARNİ)
2. Beta bloker
3. Mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA)
4. SGLT2 inhibitörü

Bu ilaçlar genellikle düşük dozla başlanır ve tansiyon, nabız, böbrek değerleri ve potasyum izlenerek kademeli artırılır. Hepsinin birlikte ve hedef dozlara yakın kullanılması amaçlanır. EF’si hafif azalmış ve korunmuş hastalarda ise SGLT2 inhibitörleri 2023 güncellemesiyle önerilen tedavi arasına girmiştir. Bu hastalarda yüksek tansiyon, atriyal fibrilasyon, şeker ve kilo fazlalığı gibi eşlik eden hastalıkların tedavisi de en az ilaçlar kadar önemlidir.

İdrar söktürücüler (diüretikler)

İdrar söktürücüler vücutta biriken fazla tuzu ve suyu atar. Nefes darlığını ve şişliği en hızlı rahatlatan ilaçlardır. Doz, sıvı yükü azaldıkça hekim tarafından düşürülebilir.

Peki yan etkisi olur mu? Olabilir. Sık idrara çıkma, susama, ayağa kalkınca baş dönmesi ve kas krampları görülebilir.

Doç. Dr. Seçkin Satılmış: “Onlar kramp yapar.”

Kramp çoğu zaman potasyum, magnezyum gibi minerallerin azalmasıyla ilgilidir. Bu yüzden düzenli kan tahlili yapılır. Kramp ya da baş dönmesi olursa ilacı kendi başınıza kesmeyin; hekiminize bildirin.

Cihaz tedavileri

En az 3 aylık uygun ilaç tedavisine rağmen EF’si %35 veya altında kalan ve şikâyeti süren hastalarda cihazlar gündeme gelir. ICD, ani ölüme yol açabilen hızlı ritimleri şokla durdurur. CRT, sağ ve sol karıncığın uyumsuz kasılmasını düzelten üç kablolu özel bir pildir; özellikle EKG’de sol dal bloğu ve QRS süresi 150 ms veya üzerinde olan hastalarda yarar sağlar. Ayrıntılar kalp pili ve ICD rehberinde anlatılıyor.

Bunlara ek olarak nedene yönelik tedaviler yapılır: tıkalı damarların açılması, kapak işlemleri, ritim bozukluğunun kontrolü. İleri evrede sol karıncık destek cihazı ve kalp nakli seçenekleri değerlendirilir.

Kalp yetmezliği karaciğeri etkiler mi?

Evet. Kalbin sağ tarafı kanı yeterince ileri gönderemediğinde kan toplardamarlarda ve karaciğerde birikir. Karaciğer büyür, gerilir ve zamanla yıpranır. Tıptaki adı konjestif hepatopatidir, yani kan göllenmesine bağlı karaciğer hasarı.

Doç. Dr. Seçkin Satılmış: “Kalp yetmezliği siroz yapar.”

Bu her hastada olmaz ve seyrektir; ancak uzun süre tedavisiz kalan ağır yetmezlikte karaciğerde kalıcı sertleşme gelişebilir. Buna kardiyak siroz denir. Karın şişliği (karında su toplanması, asit), sağ üst karında dolgunluk, iştahsızlık ve karaciğer testlerinde bozulma görülebilir. Bu tablo karaciğer kaynaklı sirozla karışabilir.

Ayırt ettiren ipuçları vardır. Karaciğer kaynaklı sirozda sorun karaciğerin kendisindedir. Kalbe bağlı tabloda ise boyun toplardamarları dolgundur, NT-proBNP yüksektir ve ekokardiyografide kalp yetmezliği bulguları vardır. “Siroz” denmiş ve nefes darlığı, bacak şişliği de olan bir kişide kalp mutlaka değerlendirilmelidir. Kalp yetmezliği tedavi edilip sıvı yükü azaldığında karaciğer ve böbrek değerleri sıklıkla düzelir; ancak yerleşmiş siroz geri dönmeyebilir.

Kalp yetmezliği ve demir eksikliği

Kalp yetmezliği olanlarda demir eksikliği sıktır ve hemoglobin normal olsa bile yorgunluğu, nefes darlığını artırır. ESC kılavuzu tüm kalp yetmezliği hastalarında ferritin ve demir doygunluğunun (TSAT) düzenli ölçülmesini önerir. Kalp yetmezliğinde demir eksikliği şöyle tanımlanır: ferritin 100’ün altı ya da 100–299 arası ve TSAT %20’nin altı.

ESC 2023 güncellemesine göre EF’si %50’nin altında ve şikâyeti olan hastalarda demir eksikliği saptanırsa, şikâyetleri ve yaşam kalitesini iyileştirmek için damardan demir önerilir. Ağızdan demirin kalp yetmezliğinde etkisi sınırlıdır. Ayrıntılar için demir eksikliği ve hemoglobin düşüklüğü rehberine bakabilirsiniz.

Günlük takip: kalp yetmezliğine ne iyi gelir?

Kalp yetmezliğinde tedavinin yarısı evde yapılır. Beş basit alışkanlık fark yaratır:

1. Her sabah tartılın: Tuvaletten sonra, kahvaltıdan önce, aynı kıyafetle. 2–3 gün içinde 2 kilodan fazla artış sıvı birikiminin işaretidir; hekiminize haber verin.
2. Tuzu azaltın: Genel öneri günde 5 gramın altıdır; kalp yetmezliğinde tuz ve sıvı miktarını hekiminiz kişiye göre belirler.
3. İlaçları her gün aynı saatte alın: Kendinizi iyi hissetseniz de kesmeyin.
4. Hareket edin: Hekim onayıyla düzenli yürüyüş ya da kalp rehabilitasyon programı.
5. Sigarayı bırakın, alkolü sınırlayın: Alkole bağlı yetmezlikte alkol tamamen bırakılmalıdır.

Beslenme, uyku ve seyahatle ilgili pratik öneriler için kalp hastası günlük yaşam rehberine göz atabilirsiniz. Tansiyon hedefleri için tansiyon kaç olmalı sayfası yol gösterir.

Acil durumlar: ne zaman 112?

Kalp yetmezliği bazen saatler içinde ağırlaşır. İstirahatte ya da yatınca artan nefes darlığı, pembe köpüklü balgam, bayılma ya da çok hızlı ve düzensiz nabız varsa beklemeden 112’yi arayın. Dinlenmeye rağmen 5 dakikadan uzun süren göğüs ağrısında da 112’yi arayın. Göğüs ağrısı eşlik ediyorsa kalp krizi belirtileri rehberini de okuyun.

Ne zaman kardiyoloğa gitmeli?

• Merdiven çıkarken ya da yürürken giderek artan nefes darlığınız varsa
• Geceleri yastık sayısını artırma ihtiyacı hissediyorsanız
• Akşamları ayak bileklerinizde iz bırakan şişlik oluyorsa
• NT-proBNP 125 pg/mL veya BNP 35 pg/mL üzerinde çıktıysa
• Karında şişlik varsa ya da size “siroz” denmiş ve nefes darlığınız da varsa
• Kalp yetmezliği tanınız var ve kilonuz, şişliğiniz ya da nefes darlığınız arttıysa
• İdrar söktürücü kullanırken kramp, baş dönmesi ya da aşırı halsizlik oluyorsa

Muayenede şikâyetleriniz dinlenir, EKG ve ekokardiyografiyle kalbin pompa gücü değerlendirilir. Randevu için kardiyolog randevusu sayfasını kullanabilirsiniz. Her sabah tartılmayı alışkanlık haline getirin; ani ve ağır nefes darlığında 112’yi arayın.